心血管カテーテル｜診療チーム

冠動脈造影（CAG）

カテーテルを橈骨動脈や上腕動脈または大腿動脈から挿入し、心臓の筋肉へ血液を供給している冠動脈の入口にカテ－テルを留置後に造影剤を注入して撮影し、狭窄・閉塞の有無を調べる検査です。
当院では、主に左橈骨動脈から検査を行っており、検査後すぐに歩行可能です。血管造影室には3種類の撮影装置を備えており、腎機能の悪い患者さんには2方向から同時撮影する装置を使用し少量の造影剤で検査を終えるようにしています。閉塞性動脈硬化症を合併している患者さんには、下肢の動脈造影を同時に行うことも可能です。

薬剤溶出性ステント（DES）

ステントは小さな金属製の網状チューブで、永久的に冠動脈内にとどまり、血管壁を拡げた状態で支えて血流を確保します。
現在のインターベンション治療の主流となっており、再狭窄を防ぐ薬物がステントに塗ってある薬剤溶出性ステントを使用することがほとんどです。現在使用している薬剤溶出性ステントは、薬剤をステントに溶出させるために必要なポリマーが生体適合性の高いものに改良され、初期の薬剤溶出性ステントで問題となった血栓症のリスクは低下しました。当院ではポリマーを使用しないステントなど最新型の薬剤溶出性ステントを取り揃えており、病変に最も適したステントを選択して留置しております。

薬剤コーティングバルーン（DCB）

再狭窄抑制のための薬剤（パクリタキセル）がコーティングしてあるバルーン（DCB）です。
ステント内再狭窄、分岐部、小血管の病変や金属アレルギーの患者さんなどでは、ステント留置が好ましくない場合があります。
その際は薬剤溶出性バルーンを使用した治療を積極的に行っています。

冠動脈粥腫切除術（DCA）

冠動脈のプラークを鉋(かんな)のように削り取るデバイスで、特に偏心性に多量のプラークを有する病変に対して、病変部のプラーク量を減らす目的で使用します。また、分岐部病変において側枝の狭窄や閉塞の防ぐためにも有効であると考えられています。
ステント留置が好ましくない左主幹部の分岐部病変などには、DCA後に薬剤コーティングバルーンを組み合わせ、質の高いステントレス治療を行うことができます。

ロータブレーター、ダイアモンドバック360

透析患者や糖尿病患者に多く認められる高度石灰化病変では、留置後のステントの拡張が不十分になりやすく、再狭窄率が高いとされています。治療中にステントの通過が困難な症例もあります。
当院では石灰化病変の治療デバイスとして、先端にダイヤモンドチップを有し、高速回転して削りながら通過するロータブレーター(Boston Scientific社)と、ダイアモンドコートチップが円周上に回転し内腔を大きく削る事ができるダイアモンドバック360(Medikit社)の両方が使用可能です。石灰化の形態により2つのデバイスを使い分けており、石灰化病変に対する成績も向上させています。

慢性完全閉塞病変（CTO）

長期に渡り閉塞した血管は、硬くなり、通り道もわからないため、ワイヤー自体の通過が非常に困難であり、通常の狭窄部位の治療に比べて成功率が低いとされています。
当院では、優れた治療成功率と豊富な症例数を持つ術者のみが全国から選抜される、CTOレジストリーの登録医師がいるため、このような治療困難症例も他院よりご紹介いただき、多数施行しています。順行性のワイヤー通過が困難である場合は、積極的に逆行性アプローチを行うなどし、9割以上の高いCTO治療成功率に達しています。

経皮的血管形成術（PTA）について

経皮的血管形成術は、経皮的に動脈を穿刺してその内腔にカテーテルを挿入し、狭窄あるいは閉塞した部分を血管拡張用のバルーンで開大する治療方法です。
治療方法としては、ガイドワイヤーを入れ狭窄部位を通します。血管内を通ったら、そのガイドワイヤーにモノレールのような形でバルーンカテーテルを乗せて添わせ、狭窄部位を通します。ちょうど狭窄部位にバルーンを位置合わせし、バルーンを拡張し、狭窄を押し広げます。30秒～90秒拡張後バルーンを収縮させ、冠動脈内から抜き去り、拡張がうまくいったか造影を行い、問題なければガイドワイヤー及びガイドカテーテルを抜き、終了します。
拡張が不十分な場合には、当院ではその際に通常のバルーンだけでなくNSE（ノンスリップエレメント®）やAGS(アンギオスカルプト®)などの血管に対して解離を最小限に抑えて亀裂を入れるスコアリングバルーンを使用する事もあります。
最近では薬剤溶出性ステント（Eluvia®）や薬剤溶出性バルーン（IN.PACT Adminal® やLUTONIX®）などによって再狭窄率が以前に比べて低くなっており、症例に応じて使い分けています。
また最近は高度に進んだ動脈硬化症に対してcrosser®という血管の石灰を破砕する治療も行っております。

TAVI/TAVR（経カテーテル的大動脈弁植え込み術）

経カテーテル的大動脈弁植え込み術は手術は、これまで手術で必須である心停止・体外循環を行わずにカテーテルを用い生体弁による人工弁を植え込む方法です。対象となる症例は広く、大動脈弁狭窄症の方で過去に心臓手術を受けている方や多臓器疾患を併存しているハイリスクの症例にも根治的治療を可能としています。また、過去に生体弁での外科的大動脈弁置換術を受けている方で、弁機能不全 (狭窄または閉鎖不全) となった場合も、再度外科手術を受けることなくTAVIで治療が可能となっています。

日本では2013年10月から保険適用となり2020年10月までに累計で30,000件以上施行されています。
周術期死亡率は低く、ハイリスク患者を対象にした欧米の他施設ランダム化試験であるPARTNER trialの5年成績でも外科治療と同等の結果が得られています。また、最近では中等度や低リスクの症例に関してもTAVIは外科治療と同等か症例によっては良好な結果も報告されています。一般的に、ハイリスク症例の方においてTAVIは手術と比較し身体的負担の軽減、手技時間の短縮の結果、早期の安静度拡大、リハビリへのスムーズな移行ができ、食事の再開も早いためより多くの症例で早期の独歩退院が得られています。

TAVI治療の特徴

当院では、TAVIを原則、全身麻酔や気管挿管による人工呼吸器管理を行わず、鎮静薬と局所麻酔下で平均手術時間60分程度で行うため、患者さんに負担の少ない低侵襲治療を実践しています。
心臓血管外科、循環器内科、麻酔科、リハビリテーション科、放射線技師、臨床工学技士、看護師からなるハートチームで話し合い、外科治療またはTAVIのどちらで治療するか決定しています。

TAVIを用いた症例

乳癌の手術後で膠原病、糖尿病に対しステロイド、インスリン治療を行っている80歳代後半の女性。
大腿動脈よりアプローチして、逆行性に大動脈弁からガイドワイヤーを左心室内へ通過させます。次いで、TAVI弁を収納したカテーテルを持ち込むためのガイドワイヤーに交換し、事前にCTや超音波で解析した至適サイズのTAVI弁を血管造影を行いながら高頻度ペーシング下に留置します。留置後は血圧や脈拍と共に心臓超音波、大動脈弁上造影で確認を行います。
この患者さんも多くの患者同様、翌日には歩行と食事を再開し、早期の独歩退院となりました。

経皮的僧帽弁接合不全修復術で使用するMitraClip

ハイリスク症例の方において経皮的僧帽弁接合不全修復術は外科手術と比較し身体的負担の軽減と手技時間短縮の結果、早期の安静度拡大、リハビリへのスムーズな移行ができ食事の再開も早いためより多くの症例で早期の独歩退院が得られています。
当院では心臓血管外科、循環器内科、麻酔科、リハビリテーション科、放射線技師、臨床工学士、看護師からなるハートチームで話し合い外科的治療または経皮的僧帽弁接合不全修復術のどちらで治療するか決定しています。

当院でのMitraClip®治療の症例

心不全入院を繰り返している80歳代の男性。
全身麻酔、経食道心エコーガイドで治療を行います。大腿静脈よりアプローチして、心エコーで入念にカテーテル先端を確認しながら心筋中隔穿刺を行うことで右心房から左心房に侵入します。次に、左心房内でクリップを僧帽弁直上まで持ち込み、クリップを開き、接合不全の位置に合わせてから左心室内に侵入し、僧帽弁の両弁尖を把持します。クリップが適切な位置で把持し、逆流を制御できていることや狭窄をおこしていないことなどを3D画像も含め入念に確認した後に最終留置とします。
原則、静脈アプローチのみで造影剤も使用せずに行う手技であるため患者さんの負担は最小限であり、翌日には歩行、食事を再開し、早期退院が可能です。

先天性心疾患の約7%を占めるとされている心房中隔欠損症（ASD: Atrial Septal Defect）に対するカテーテル閉鎖術（経皮的心房中隔欠損閉鎖術）は、2017年末までに国内で約9700例の症例で行われており、2019年時点で国内77施設が認定を受けており、治療を受けることが可能となっています。
（JPIC HP: 2019年ASD認定施設：http://www.jpic-meeting.org/cathe/asd/inst2019.shtml）

2005年に日本国内でAmplatzer Septal Occluder（ASO）の輸入承認が得られ、2006年４月から保険償還されて使用されていましたが、2016年よりFigulla Flex-Ⅱ（FF-Ⅱ）が保険償還となったことで、より多くの症例でカテーテルによる治療を行うことが出来るようになっています。両者にそれぞれ特徴があり、当院では、ASDの形態やサイズ・心房中隔長や周囲のリムの状態を見て使い分けています。
当院では2013年よりこの治療を開始しており、従来からの外科治療と異なり、より低侵襲な治療で欠損孔閉鎖が可能となっています。国内での治療による死亡例は無く、これまでに行われた症例のうち、2017年末までの国内症例で脱落（留置した閉鎖栓がはずれてしまう）0.43％、erosion（心臓周囲へのデバイス圧排に伴う出血）0.15％と、海外で報告されている合併症の頻度と比べて、きわめて低率で行われており、安全かつ有効な治療法として広く認知されています。

ASDの病態

新生児期小児期での肺体血流比（Qp/Qs）高値例では、早期に右心不全から肺高血圧へと移行するため、Eisenmenger化(左→右シャントは減少して右→左シャントへ移行)する前に外科的修復を受けることが多くなっています。小児例でも左→右への短絡量が少なければ、学童期を待って修復（多くは経皮的に閉鎖栓を用いて修復）をすることが可能です。
また、成人例の多くは生下時より欠損孔があるため、日常生活の不都合を感じていないことが多いのが特徴です。成人例の一部の方々は、小児期より欠損孔の開存を知らされていることもあるが、気づかれずに成人を迎えていることも多く、健診時の心電図異常や胸部レントゲンの異常で初めて指摘されることもしばしばです。
小児期の左→右短絡が少量であっても、長期の右房・右室容量負荷により、右心系の拡大が生じると、欠損孔の拡大に伴う短絡量の増大が見られるようになり、Qp/Qsの上昇を認めるようになります。また、心房負荷に伴い上室性期外収縮が頻発したり、心房細動へと移行することがあり、心房細動例では抗凝固療法が終生必要となります。ASDが原因の場合は、まず心房細動のカテーテルアブレーション後に、Septal Occludeを用いて欠損孔を閉鎖することで心房細動の再発の可能性は極めて低くなります。
また、このような時期を経てなお放置すれば、将来的には肺高血圧症から右心不全へと発展して、予後不良となる可能性があるため注意が必要です。

カテーテル閉鎖術の適応基準

• 二次孔心房中隔欠損
• 欠損孔の径が38mm以下の患者
• Qp/Qsが1.5以上、または容量負荷による右室の拡張がある
• 欠損孔辺縁から冠静脈洞、房室弁、右上肺静脈までの距離が5mm以上

当院では、ASDの疑いで紹介された患者さんは、経胸壁心臓超音波検査および経食道心臓超音波を行って欠損孔の有無・欠損孔周囲のリムの測定・心房中隔のサイズ測定などを検討し、判断が難しい症例では、CTスキャンによる評価も追加することで、カテーテルによる治療が適しているのか、外科手術が適しているのかを総合的に判断して対応しています。

閉鎖栓（Septal Occluder）を用いた症例

60代男性で自覚症状は無し。
30代で検診の際に心電図異常と聴診上のⅡ音固定性分裂・収縮期雑音（LevineⅠ/Ⅵ）により、ASDが疑われて他院でカテーテル検査施行歴がある。その際にASD手術適応と言われたが、自覚症状もないため経過観察を希望され、未治療であった。
その後、60代となって血圧軽度上昇を指摘された際に近医で心臓超音波を施行され、再度カテーテル検査を勧められて他院へ紹介入院。その際にQp/Qs 3.24と著明高値のため、経皮的心房中隔欠損閉鎖術の目的で、当院へ紹介となった。
当院初診時、自覚症状はないが心電図上の不完全右脚ブロック所見（Figure1）、胸部X-P上の心拡大と肺動脈陰影の拡大・増強を認めた。（Figure2）
また、当院でのTTE（経胸壁心臓超音波）上のQp/Qsは、2.0であった。

TEE（経食道心臓超音波）では、心房中隔欠損孔20×24mmの二次孔欠損型ASDを認め、Aorticリムは一部欠損しており最大部位も4mmと薄かったが、他の欠損孔周囲のリム径は十分であると判断された。（Figure4 左）
術中の、サイジングバルーンによるstop flowは、24mmで得られ（Figure3 左）、24mmのASOデバイスを留置しようとしたが、Aortic リムが広範に薄いことにより留置が困難であったため、最終的にはハウスドルフシースを使用して25mmサイズのASOが留置可能であった。（Figure3 右）

術中のTEEではデバイスが全周のリムを十分に挟んでいること、L→R shuntの消失とデバイスの心臓周囲への圧排が無いことを確認し、wiggleにより脱落のリスクが無いことを確認後にデリバリーケーブルからreleaseした。
術後経過は良好で、自覚症状は術前に認めなかったが、運動耐用能が自覚的にも著明に上がっており、術後6カ月のfollow upの心電図では不完全右脚ブロックの消失（Figure5 右）と、胸部X-P上の心陰影の縮小を認めた。（Figure6 右）

先天性心疾患の約10%に認めるとされている動脈管開存症（PDA: Patent Ductal Arteriosus）に対するカテーテル閉鎖術（経皮的動脈管閉鎖術）は、2008年12月にAmplatzer Duct Occluder（ADO）が国内で承認され、2009年より治療が開始となっており、2017年末までに国内で約1800例の症例で行われています。2019年時点で国内65施設が認定を受けており、治療を受けることが可能となっています。

JPIC HP: 2019年ASD認定施施設
http://www.jpic-meeting.org/cathe/pda/inst2019.shtml

カテーテル閉鎖術の適応基準

• 動脈管の最小経が2.0mm以上、12mm以下であること
  2.0mm未満－コイル閉鎖
  2.0mm～12mmーAMPLATZER動脈管オクルーダー
  12mm以上ーデバイス以外の手段による閉鎖
• 肺血管抵抗（PVR）8単位未満、もしくは肺体血管抵抗比（Rp/Rs) 0.4 未満
• 2019年１月より従来のADO-Ⅰに加えて、ADO-Ⅱの販売が開始となり様々な形態のPDAに対して経皮的閉鎖術の治療が可能となり、2020年4月１日からは、PICCOLOオクルーダーの販売が開始され、生後3日以上かつ体重700グラム以上の低体重児にも治療が可能となりました。

当院では、PDAで紹介された患者さんは、経胸壁心臓超音波による心負荷の評価に加えて、造影CTスキャンを行って形態およびPDAサイズの評価を事前に行い、カテーテルによる治療が適しているのか、外科手術が適しているのかを総合的に判断しております。また、既に肺血管抵抗の高くなった症例では、サイズ・形態に関わらず外科的修復の適応となりますので、心臓血管外科での修復を依頼します。

閉鎖栓（Duct Occluder）を用いた症例

日齢19で心雑音指摘され、経胸壁心臓超音波でPDAを指摘されていた患者。
1歳時に当院紹介され、心臓カテーテル検査の結果、Qp/Qs 2.5と高値を認め、閉鎖術の適応と診断。術前に心不全徴候を認め、利尿薬を開始して心不全コントロールを行い、待機的ADO留置術を行った。